BİLDİRİM FORMU
Hastalık Yardımları Gider Bildirim Formu

Bu formu EXCEL formatında indirmek için tıklayınız.

A) BİLDİRİM İŞLEMLERİ :

İşlemlerinizin kısa sürede sonuçlanması ve ödeme yapılabilmesi için lütfen aşağıda yazılı olan hususlara dikkat ediniz.

1) Tüm belgelerin ( faturalar,makbuzlar,fişler,tahlil ve röntgen faturaları,doktor raporları, reçeteler, ilaç küpürleri vs. ) ORJİNAL olması gerekmektedir.Fotokopiler kabul edilmez.
2) Bildirim Formu tam olarak doldurulmalı,hiçbir soru boş bırakılmamalıdır.
3) Her vak'a için ayrı bir bildirim formu mutlaka doldurulmalıdır.

ÜYENİN DOLDURACAĞI BÖLÜM
Adı Soyadı :
Hastanın Adı ve Soyadı, Doğum Tarihi :
Abays Üye No :
Üye Banka Hesap No :


İlgili kutuları işaretleyiniz.
Ameliyat Anastezi Doğum İlaç Acil Ulaşım Röntgen
Hastane Oda Refakat Tahlil Hastane Tedavi Diş Tedavi Diğer
Diğerse Belirtiniz :        


TEDAVİ EDEN DOKTORUN DOLDURACAĞI BÖLÜM
Adı Soyadı :
Adresi :
Telefon :


  Ayakta Tedavi Yatılı Tedavi
Hastanın Şikayeti
Belirtilerin Başlaması
Teşhis
Gebelik Başlangıç Tarihi
Tedavinin Detayları


YALNIZ GEREKLİ DURUMLARDA DOLDURULUR
Daha Önceki Tedavilerin Tarihi ve Doktorun Adı,Soyadı :
Müteakip Tedavi veya cerrahi Müdahale Gerekiyormu ? :
D) Müşavir Doktor Görüşü :
E) ABAYS Kurul Kararı :